新型降糖药；也治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文是从

安康，李舍予.BMJ并能延揽《SGLT2类似质和GLP-1特异性对乙酰氨基酚化疗2改型胃病的病理有系统简要》解读［J］. 当欧美全植质种针灸，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：南京大学亚东医务人员

通信写作者：李舍予，教授，硕士研究者生教导

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左右年来，钠-试探性仓储蛋白2（SGLT-2）类似质和皮质醇高低血糖素样肽-1（GLP-1）特异性对乙酰氨基酚作为两种新改型降糖药质，被多项大样本高恒星质量探索性试验断定其独立自主于降糖作用的胃癌及肿瘤保护措施作用。在此背景下，BMJ出台湾版人、国际简要草拟机构MAGIC确实生态基金但会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与南京大学亚东医务人员一同发动针对全球2改型胃病患上者的《SGLT2类似质和GLP-1特异性对乙酰氨基酚化疗2改型胃病的病理有系统简要》（所列简称并能延揽）草拟。该简要依据BMJ并能延揽（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化工序，以患上者实用价值为简要出发点，推举来自全球十余个国家甲状腺、胃内、全植质种针灸、老年针灸等病理针灸针灸专家和方法学家人员编制病理关键问题拟定门诊疗作法，并与国际顶级确实制备团队收集最佳循证针灸确实。该简要的高度可视化的确实和延揽呈现主要用途工具为病理有系统当中的医患上协力对政府给予了似乎，而这些主要用途工具和贴左右病理的对政府来进行恰似乎对我国全植质种内科医生的2改型胃病门诊疗给予务实的鼓励。

1、并能延揽对SGLT-2类似质和GLP-1特异性对乙酰氨基酚用作的建议

本并能延揽适使用病理内科医生接门诊2改型胃病患上者时，回避否落成SGLT-2类似质和GLP-1特异性对乙酰氨基酚的病理情景。在并能延揽当中，这两种药质的并不需要不便依赖于低血糖或糖类飞龙红素水平，而在于终端胃癌及肿瘤性疾病后果，根据患上者5年左右暴发胃癌、肿瘤性疾病及失踪后果同步进行预测，再进一步正确处方。并能延揽超合理化，可不前提选用经本地档案资料验证的满足病理必须的2改型胃病后果外推同步进行终端后果后果评估（例如我国可参考China-PAR模改型）。而当没有适合的后果外推或模改型不能不用（如China-PAR模改型计算极为适合于，如无主要用途工具鼓励能够在门门诊情景引入）时，并能延揽根据病理内科医生习惯，草拟了简化台湾版后果分层。

无基石慢性病及慢性肿瘤病，且心胃致命主因较少（不更少3个）

无基石慢性病及慢性肿瘤病，且心胃致命主因极少（3个以上）

已病症基石慢性病（都有胃癌或馀当中），且无慢性肿瘤病〔都有估算胃小球PSI所部（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪便血浆排泄所部≥30 mg/24 h或粪便血浆肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病症慢性肿瘤病，且无慢性病

同时病症慢性病和慢性肿瘤病

心胃致命主因都有老年人（年龄>60岁）、异性恋、高危族裔（亚裔、非洲裔和西班牙裔）、胃癌或肿瘤性疾病家族史、正在吸烟、甲状腺异常、低血糖支配不很好及皮质醇支配不很好。其当中甲状腺、低血糖和皮质醇支配不很好可参考如下标准：总飞龙≥5.2 mmol/L或肝细胞飞龙（HDL-C）6.5%为低血糖支配不很好，而皮质醇>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为皮质醇支配不很好。

并能延揽对于无基石慢性病及慢性肿瘤病的2改型胃病患上者根据否更少3个心胃性疾病致命主因同步进行划分：≤3个心胃致命主因的分组激进于那些具有最低心胃后果的2改型胃病患上者，而>3个致命主因的分组来得激进于那些心胃后果高于最低后果，却低于心胃性疾病二级传染病的患上者。

在确认这群人后，并能延揽分别得出结论5条延揽观点：

在无基石慢性病及慢性肿瘤病且心胃致命主因较少的2改型胃病患上者当中，在回避否加用SGLT-2类似质或GLP-1特异性对乙酰氨基酚时，可不与患上者确实探讨其后果和获利，但不除此以外延揽SGLT-2类似质或GLP-1特异性对乙酰氨基酚（过强延揽）。

在无基石慢性病及慢性肿瘤病且心胃致命主因极少的2改型胃病患上者当中，可不与患上者确实探讨后果和获利，延揽回避用作SGLT-2类似质（过强延揽），而不除此以外延揽GLP-1特异性对乙酰氨基酚（过强延揽）。

在患上有胃癌或肿瘤基石性疾病之一（而非同时患上慢性病或慢性肿瘤病）的患上者当中，可不与患上者确实探讨后果和获利，延揽回避用作SGLT-2类似质或GLP-1特异性对乙酰氨基酚之一（过强延揽）。

在同时患上有胃癌及肿瘤基石性疾病的患上者当中，除此以外延揽SGLT-2类似质（超强延揽），在与患上者确实探讨后果和获利后，也可延揽回避用作GLP-1特异性对乙酰氨基酚（过强延揽）。

当患上者即可在SGLT-2类似质和GLP-1特异性对乙酰氨基酚之间特别合理化并不需要时，回避到GLP-1特异性对乙酰氨基酚的后果及获利，特别是其给患上者所造成的用作负担（在此之前我国主要医保报销范围内的GLP-1特异性对乙酰氨基酚多为每日1~2次皮射），来得激进于用作SGLT-2类似质，但该重新回避同样必须在与患上者确实探讨后果和获利后特别合理化（过强延揽）。

“超强延揽”就是指偏袒（这里就是指两种新改型降糖药质）所助长的后果和获利的差别极为明确，明显支持处方（或不处方），在大多数可能下大多数患上者仅有但会并不需要用作（或不用作）该偏袒。这时，病理内科医生仅有即可单纯讲解处方的用以、后果和获利以及忽略事项即可。仅有当病理内科医生忽略到一些多种不同可能，或患上者特别提出一些确实的疑虑时，似乎不采纳该延揽观点。

“过强延揽”则就是指偏袒所助长的后果和获利并非十分明确，其衡量标准一般而言。例如有些患上者对终末期胃病慢性肌肉注射的穷困状态特别不能接受，而对失踪的丰富性反而来得高。同时另一些患上者则也就是说。这种差别被叫作患上者的理念或偏好。这时，必须病理内科医生将药质的后果和获利数据前提地告知患上者，使其在内科医生的就是教导下道德地特别合理化符合自己重新回避。这一过程被叫作医患上协力对政府——内科医生在这一过程当中除了注目患上者的对政府本身，以利要认真告知患上者特别合理化这一对政府的无论如何，确保患上者特别合理化的对政府确实道德，而非基于不确实数据或多种不同情感。

SGLT-2 类似质和 GLP-1 特异性对乙酰氨基酚病理可不用路径

2、病理内科医生如何同步进行病理对政府 当病理内科医生回避否在2改型胃病患上者当中加用SGLT-2类似质或GLP-1特异性对乙酰氨基酚当中的一种时——特别是当低血糖支配不佳，或健康状况浮现推移时（如新病症了胃癌或忽略到粪便血浆排泄所部降低或eGFR回升）——病理内科医生可不确实回避落成这两种药质的后果和获利。获利全面性： （1）SGLT-2类似质对患上者所助长的获利都有失踪、非丧命性心肌梗死、胃衰竭（必须肌肉注射）、因心肌梗死住院和致使高低血糖的后果减缓，同时似乎助长左右2 kg的棒状恒星质量回升。 （2）GLP-1特异性对乙酰氨基酚的获利与SGLT-2类似质类似，但对心肌梗死住院的保护措施较过强，而来得似乎减少非丧命性馀当中的后果，棒状恒星质量平仅有减少达1.5 kg，穷困恒星质量也有一定提升。 安全性全面性： （1）SGLT-2类似质也似乎导致生殖道染病后果成倍降低，异性恋生殖道染病举例来说为炎，而在女性为炎。 病理内科医生可不确实后果评估用作该药质后暴发生殖道染病的后果，并提前回避传染病措施。 例如保有每天不少于1次的但会整洁。 如果暴发曾因生殖道染病的表现，不能不忽视，可不及时到医务人员就门诊。 （2）用作SGLT-2类似质的患上者也有不大的几所部暴发胃病酸中毒酸当中毒。 可不忽略SGLT-2类似质无关的酸中毒或酸中毒酸当中毒，患上者低血糖举例来说无明显急剧回升（随机低血糖<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不但会造成致使损伤。 但可不忽略提醒患上者因胃肠道性疾病浮现腹泻、呕吐等不适，或必须术前禁食禁饮，则必须根据可能回避否即可暂停SGLT-2类似质的用作，或适当监测血清β羟丁酸或粪便酮水平，不能因低血糖不高而排除酸中毒的似乎性。 一旦暴发血酮或粪便酮急剧回升，则根据可能回避必要的处理措施，保障患上者基本的碳水化合质营养。 但在回避到SGLT-2类似质无关酸中毒或酸中毒酸当中毒暴发后果很低，且很少造成致使后果，因此对于大多数低后果患上者无即可减少SGLT-2类似质的用作。 （3）另外一些研究者曾报告SGLT-2类似质似乎造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些患上者降低截肢的后果，但在本并能延揽无关的系统赞赏当中并未得到断定，在此之前尚不足以影响病理对政府。 （4）2改型胃病患上者用作GLP-1特异性对乙酰氨基酚的主要疑虑为暴发不能耐受的致使胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1特异性对乙酰氨基酚无关胃肠道不良反可不能不能通过减少进食，进而提升患上者减重和降糖的，但病理内科医生在消除患上者对处方后引起进食减少而“营养不良”的疑虑同时，仍可不重视影响患上者穷困恒星质量的胃肠道不良反可不，这些不适对于部分患上者似乎造成比胃病本身来得大的痛苦。 （5）并能延揽当中GLP-1特异性对乙酰氨基酚的延揽位置略低于SGLT-2类似质的 一个最主要原因是由于皮射所致的用作负担。 本并能延揽在平衡后果和获利时主要是基于在此之前最为常用的每天注射1次的GLP-1特异性对乙酰氨基酚同步进行的。 每周1次皮射但会可值得忽略减少2改型胃病患上者对皮射制剂的反感。 当然，这些回避在患上者当中存在高度异质性，具棒状对政府时可不在确实了解患上者的想法后一同特别合理化对政府。 （6）以往研究者曾提出GLP-1特异性对乙酰氨基酚似乎与皮质醇腺炎、皮质醇腺癌、飞龙道性疾病和甲状腺滤泡细胞癌的后果降低有关，但这些不良事件暴发所部很低，且未被高恒星质量系统赞赏断定。 3、如何用作并能延揽

并能延揽的Facebook台湾版针对病理内科医生不仅有给予了可视化概述主要用途工具（visual summary），还给予了使用医患上协力对政府的MATCH-IT交互主要用途工具（）。病理内科医生在想要向患上者延揽SGLT-2类似质或GLP-1特异性对乙酰氨基酚时，可以通过MATCH-IT交互主要用途工具并能核对简要延揽观点及其依据。这些主要用途工具直观易懂，病理内科医生用作时不必像阅读宗教性简要一样，必须把具棒状的延揽内容及患上者潜在的后果和获利烂熟于心，而后便同步进行病理有系统。这些主要用途工具特别适合为生非胃病专植质种的全植质种内科医生和普通内植质种内科医生。

当病理内科医生在门门诊或病床接门诊某一患上者时，首先确定最大限度这群人分类，随后定位到对可不的延揽以下内容。病理内科医生可以并能阅读针对该患上者的延揽观点，如必须同步进行医患上协力对政府可以页面下面的确实档案资料（evidence profiles），核对用作或用作这两种药质之一所对可不量化的后果和获利。随后的概念化回避（individual consideration）当中都有了关键有系统概要（practice issue），就是指出病理内科医生在用作当中的具棒状忽略事项和用作小技巧。如希望通过该并能延揽同步进行医患上协力对政府，还可以再进一步页面Facebook上的MAGICapp元数据（#/guideline/j1Wqrn）离开MAGICapp跨平台同步进行简要核对。该跨平台可以核对简要全文，其当中的研究者确实（research evidence）主要用途工具可以给予完整的确实档案资料。而对政府主要用途（decision aids）主要用途工具可以鼓励患上者来得慢来得容易的了解其否启处方质所助长的后果和获利，降低医患上交流效所部，使在门门诊门诊间或病床床旁做到胃病处方的医患上协力对政府带入似乎。

4、如何视作糖类飞龙红素和低血糖支配 该并能延揽和左右年来多项病理有系统简要当中所引入的“基于终端后果的对政府来进行”当中，糖类飞龙红素和低血糖监测助长的鼓励非常极小。在该并能延揽当中，低血糖支配不满意仅有作为心胃性疾病的致命主因之一，使用划分无基石慢性病及慢性肿瘤病患上者的终端后果分类。那么，糖类飞龙红素和低血糖支配否就不最主要了呢？这个关键问题要从两全面性回答。 一全面性，糖类飞龙红素“达标”（或称达到概念化支配最大限度）作为胃病化疗计划并不需要依据的威信确实被过强化了。糖类飞龙红素左右年来已带入胃病管理当中最稳定反可不低血糖长期支配的最主要替代终点（surrogate outcome）。但替代终点仍然不是患上者最主要的终点（patient-important outcome，PIO），仅有当缺乏PIO时才但会利用替代终点同步进行病理对政府。随着大量胃病胃癌拮据研究者（CVOT）结果的公布，SGLT-2类似质和GLP-1特异性对乙酰氨基酚已有大量PIO的确实，且并没有忽略到糖类飞龙红素或其他支配高效所部对其存在值得忽略影响。因此，在此之前所引入的“基于终端后果”的化疗作法在循证针灸上相比基于糖类飞龙红素的对政府来得为可靠。如果从发展史的眼光视作胃病的监测高效所部，从过去的粪便糖、；也低血糖到现在的糖类飞龙红素，其病理意义仅有具有下一阶段。这些替代终点的实用价值本身是针灸研究者根据其与PIO的无关性赋予的，而随着人类对针灸和生质学认识的迅速加深，这些替代高效所部将迅速迭代，直到PIO可以直接就是教导病理对政府。病理内科医生和患上者可不随时意识到2改型胃病的化疗用以是通过传染病肝硬化提升患上者的穷困恒星质量，延长患上者使用寿命，低血糖支配本身仅有是一种行为，而并非2改型胃病的化疗用以。 另一全面性，PIO为建构的病理对政府现阶段可以让糖类飞龙红素退出发展史舞台吗？作答显然否定的。本并能延揽当中，仅有回避到胃癌、脑血管、心肌梗死和肿瘤等替代终点，而并没有回避到胃病的神经细胞损伤、眼底损伤、胃病无关染病和胃病的急性肝硬化。这些胃病肝硬化的禁毒并非不最主要，但仍缺乏一些PIO建构的确实，而在该并能延揽当中无法棒状现。回避到慢性病及慢性肿瘤病为胃病最最主要的性疾病负担是从，在根据该并能延揽落成或不落成SGLT-2类似质和GLP-1特异性对乙酰氨基酚后，仍即可检查糖类飞龙红素和低血糖支配可能，并参考其他病理有系统简要否落成其他降糖药质或皮质醇岛素。 5、其他处方忽略事项 并能延揽还讲解了其他有系统概要（practice issue）。例如，用作SGLT-2类似质时可回避多饮水，以可避免胃肠和传染病脱水。根据新泽西州食品药品监督管理局（FDA）审批规章，和顺列净不能不不使用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的患上者，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不能不不使用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的患上者。如患上者已有胃功能衰竭或已在接受肌肉注射则不能不不继续用作SGLT-2类似质。GLP-1特异性对乙酰氨基酚可不忽略在30 ℃所列环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽可不在25 ℃所列保存）。 SGLT-2类似质和GLP-1特异性对乙酰氨基酚单独用作仅有不引起低低血糖，但如与其他存在低低血糖后果的药质（如皮质醇岛素或磺脲类）联用时似乎但会有低低血糖后果。因此，在低血糖达标或接左右达标的2改型胃病患上者当中落成两种药质之一，则可不忽略将有潜在低低血糖后果药质的剂量减少20%~50%，或转化为相对低超强度的化疗。 6、概述 SGLT-2类似质和GLP-1特异性对乙酰氨基酚可以有效减缓2改型胃病患上者的慢性病及慢性肿瘤病后果，但也存在潜在的后果和处方负担。病理内科医生可不确实回避患上者的实际可能及确实偏好，协力草拟符合患上者的个性化计划。2021年5月新颁布的《SGLT2类似质和GLP-1特异性对乙酰氨基酚化疗2改型胃病的病理有系统简要》BMJ并能延揽为我国全植质种内科医生在病理有系统当中选用这两种药质给予参考，并可作为医患上协力对政府的主要用途主要用途工具。

针灸专家详述

李舍予，匹兹堡大学，南京大学亚东医务人员甲状腺降解植质种教授，硕士研究者生教导。四川学术研究和领域党委书记后备属意（第十三批），南京大学亚东医务人员当欧美循证针灸当其中心循证赞赏与并能简要研究者室副主任/当欧美MAGIC当其中心执行副局长，当中华胃病学但会糖粪便病与胃病学组副主席，四川传染病针灸但会甲状腺降解性性疾病防控分但会副主任副主席，四川针灸但会心身针灸专委但会副主席，四川主治医师协但会甲状腺降解植质种主治医师分但会秘书，四川医促但会甲状腺及甲状旁腺性疾病专委但会副副主席长，四川医促但会胃病及降解性性疾病专委但会副主席；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术研究期刊副理事长，《当欧美全植质种针灸》杂志青年副理事长，Diabetes Care，Diabetes等80余种当中英文学术研究期刊审稿人。主理国家自然植质种学基金、四川植质种技厅植质种研课题等多个植质种研项目，作为第一写作者或通信写作者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术研究期刊发表论文数十篇，曾作为病理主席均是由草拟国际胃病病理有系统简要。

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编辑 | 张小龙